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1 Step 1
Formulaire d’inscription en ligne (Jeune)
Afin d’améliorer notre portée sociale, nous recensons le bassin des jeunes inscrits pour nous donner une idée claire de la clientèle et de ses besoins. Les réponses fournies dans le présent formulaire serviront à des fins statistiques et ne contribuent pas à l’acceptation ou non d’une demande. L'utilisation du genre masculin a été adoptée afin d’alléger le formulaire et n'a aucune intention discriminatoire. L’inscription sera traitée dans les cinq jours ouvrables. Merci!
Jeune
NomNom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Parent / Tuteur
NomNom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Je m’identifie comme :
Lien avec le jeune
État civil
Type de famille
Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Adresse
Numéro
Rue
App./Suite
Ville
Code postal
Téléphone
CellulaireCellulaire
MaisonMaison
TravailTravail
Dossier médical du jeune
Numéro d'assurance maladie
Diagnostique(s)
Médicament(s)
Allergie(s)
Si le jeune est suivi par un professionnel de la santé ou des services sociaux, inscrire le nom et sa fonction :
Milieu scolaire
École
Niveau
Professeur
Le jeune est-il intéressé par l’école?
Le jeune a-t-il déjà doublé une année scolaire?
Est-ce que le jeune bénéficie de services spécialisés à l’école?
Si oui, expliquez :
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