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1
Step 1
Formulaire d’inscription en ligne (Jeune)
Afin d’améliorer notre portée sociale, nous recensons le bassin des jeunes inscrits pour nous donner une idée claire de la clientèle et de ses besoins. Les réponses fournies dans le présent formulaire serviront à des fins statistiques et ne contribuent pas à l’acceptation ou non d’une demande. L'utilisation du genre masculin a été adoptée afin d’alléger le formulaire et n'a aucune intention discriminatoire.
Veuillez prendre note que votre demande sera traitée au courant des prochaines semaines. Cela veut donc dire que vous serez contacté seulement lorsqu'un intervenant de l'équipe sera rendu à votre dossier.
Jeune
Nom
Nom
Prénom
Date de naissance
of appointment
date_range
S'identifie comme (sexe/identité de genre)
Parent / Tuteur/Intervenant
Nom
Nom
Prénom
Date de naissance
of appointment
date_range
S'identifie comme (sexe/identité de genre)
Lien avec le jeune
Parent biologique
Tuteur légal
Famille d’accueil
Intervenant
État civil
Célibataire
Conjoint de fait
Marié(e)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Type de milieu familial/milieu de vie
Nucléaire : Deux parents
Reconstituée : Un parent avec partenaire
Monoparentale : Un seul parent
Garde partagée
Famille d’accueil
Centre de réadaptation
Ressource intermédiaire
Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Bouche-à-oreille
Intervenants sociaux
École
Familier du mouvement
Autre
Adresse
Numéro
Rue
App./Suite
Ville
Code postal
Téléphone
Numéro de téléphone
Maison
Type de numéro
Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Cellulaire
Maison
Travail
Meilleur moment pour me joindre
Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Matin
Heure du midi
Après-midi
Soir
Courriel
Courriel
email
Personne à contacter en cas d'urgence (autre que la personne ayant la garde du jeune)
Nom
your full name
Prénom
your full name
Numéro de téléphone
your full name
Courriel
a valid email
email
Relation avec la famille (ex : conjoint(e), ami(e), membre de la famille, etc.)
your full name
Dossier médical du jeune
Numéro d'assurance maladie
Diagnostique(s)
Médicament(s)
Allergie(s)
Si le jeune est suivi par un professionnel de la santé ou des services sociaux, inscrire le nom et sa fonction :
Milieu scolaire
École
Niveau
Professeur
Le jeune est-il intéressé par l’école?
Oui
Non
Le jeune a-t-il déjà doublé une année scolaire?
Oui
Non
Est-ce que le jeune bénéficie de services spécialisés à l’école?
Oui
Non
Si oui, expliquez :
Considération
Lequel ou lesquelles de nos programmes intéressent le plus le.la jeune :
Mentorat traditionnel
Mentorat Plus
Mentorat 16-21 ans
Mentorat virtuel
Le.la jeune reçoit-il un service de la protection de la jeunesse (DPJ) (suivi dans la famille, famille d’accueil ou centre de réadaptation)?
Oui
Non
Le.la jeune est-il intéressé par l’aide aux devoirs?
Oui
Non
Ne sais pas
Le.la jeune est-il intéressé par l’exploration de métiers?
Oui
Non
Ne sais pas
Le.la jeune est-il intéressé à participer à des groupes de discussion?
Oui
Non
Ne sais pas
Veuillez consulter vos indésirables afin de voir la confirmation que nous avons bel et bien reçu votre demande.
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