Formulaire jeune

Formulaire d’inscription en ligne (Jeune)

Afin d’améliorer notre portée sociale, nous recensons le bassin des jeunes inscrits pour nous donner une idée claire de la clientèle et de ses besoins. Les réponses fournies dans le présent formulaire serviront à des fins statistiques et ne contribuent pas à l’acceptation ou non d’une demande. L'utilisation du genre masculin a été adoptée afin d’alléger le formulaire et n'a aucune intention discriminatoire.

Veuillez prendre note que seul le programme Mentorat 16-21 est actif en ce moment. Si vous désirez être sur la liste de rappel lorsque les autres programmes seront actifs, visitez le : https://gfgstr.com/inscription-a-la-liste-de-rappel-jeune/.

Veuillez prendre note que votre demande sera traitée au courant des prochaines semaines. Cela veut donc dire que vous serez contacté seulement lorsqu'un intervenant de l'équipe sera rendu à votre dossier.

Jeune

NomNom

Prénom

Date de naissanceof appointment

S'identifie comme (sexe/identité de genre)

Parent / Tuteur/Intervenant

NomNom

Prénom

Date de naissanceof appointment

S'identifie comme (sexe/identité de genre)

Lien avec le jeune

Parent biologiqueTuteur légalFamille d’accueilIntervenant

Type de milieu familial/milieu de vie

Nucléaire : Deux parentsReconstituée : Un parent avec partenaireMonoparentale : Un seul parentGarde partagéeFamille d’accueilCentre de réadaptation Ressource intermédiaire

Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?

Bouche-à-oreilleIntervenants sociauxÉcoleFamilier du mouvementAutre

Adresse

Numéro

Rue

App./Suite

Ville

Code postal (ne pas mettre d'espace)

Téléphone

Numéro de téléphoneMaison

Type de numéroComment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?

CellulaireMaisonTravail

Meilleur moment pour me joindreComment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?

Matin Heure du midiAprès-midiSoir

CourrielCourriel

Personne à contacter en cas d'urgence (autre que la personne ayant la garde du jeune)

Nomyour full name

Prénomyour full name

Numéro de téléphoneyour full name

Courriela valid email

Relation avec la famille (ex : conjoint(e), ami(e), membre de la famille, etc.)your full name

Dossier médical du jeune

Numéro d'assurance maladie

Diagnostique(s)

Médicament(s)

Allergie(s)

Si le jeune est suivi par un professionnel de la santé ou des services sociaux, inscrire le nom et sa fonction :

Milieu scolaire

École

Niveau

Professeur

Le jeune est-il intéressé par l’école?

OuiNon

Le jeune a-t-il déjà doublé une année scolaire?

OuiNon

Est-ce que le jeune bénéficie de services spécialisés à l’école?

OuiNon

Si oui, expliquez :

Considération

Veuillez prendre note que seul le programme Mentorat 16-21 est actif en ce moment. Pour être admissible, le ou la jeune doit recevoir des services de la protection de la jeunesse. Si le ou la jeune n'est pas admissible, vous pouvez vous inscrire surla liste de rappel pour un autre programme, visitez le : https://gfgstr.com/inscription-a-la-liste-de-rappel-jeune/.

Intérêt pour le programme :

Mentorat 16-21 ans

Le.la jeune reçoit-il un service de la protection de la jeunesse (DPJ) (suivi dans la famille, famille d’accueil ou centre de réadaptation)?

OuiNon

Veuillez consulter vos courriels indésirables afin de voir la confirmation que nous avons bel et bien reçu votre demande. Veuillez prendre note que votre demande sera traitée au courant des prochaines semaines. Cela veut donc dire que vous serez contacté seulement lorsqu'un intervenant de l'équipe sera rendu à votre dossier. Merci pour votre compréhension et au plaisir de vous rencontrer!