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819 840-0965

*Prendre en note que le programme de mentorat traditionnel est actuellement en pause jusqu’à nouvel ordre. Si vous désirez vous inscrire à ce programme, vous serez sur la liste d’attente et contactez lorsque nous serons rendus à votre dossier.*

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1 Step 1
Formulaire d’inscription en ligne (Jeune)
Afin d’améliorer notre portée sociale, nous recensons le bassin des jeunes inscrits pour nous donner une idée claire de la clientèle et de ses besoins. Les réponses fournies dans le présent formulaire serviront à des fins statistiques et ne contribuent pas à l’acceptation ou non d’une demande. L'utilisation du genre masculin a été adoptée afin d’alléger le formulaire et n'a aucune intention discriminatoire. L’inscription sera traitée dans les cinq jours ouvrables. Merci!
Jeune
NomNom
Prénom
Date de naissanceof appointment
date_range
S'identifie comme (sexe/identité de genre)
Parent / Tuteur/Intervenant
NomNom
Prénom
Date de naissanceof appointment
date_range
S'identifie comme (sexe/identité de genre)
Lien avec le jeune
État civil
Type de milieu familial/milieu de vie
Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?Comment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Adresse
Numéro
Rue
App./Suite
Ville
Code postal
Téléphone
Numéro de téléphoneMaison
Type de numéroComment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Meilleur moment pour me joindreComment connaissez-vous Grands Frères Grandes Sœurs?
Personne à contacter en cas d'urgence (autre que la personne ayant la garde du jeune)
Nomyour full name
Prénomyour full name
Numéro de téléphoneyour full name
Relation avec la famille (ex : conjoint(e), ami(e), membre de la famille, etc.)your full name
Dossier médical du jeune
Numéro d'assurance maladie
Diagnostique(s)
Médicament(s)
Allergie(s)
Si le jeune est suivi par un professionnel de la santé ou des services sociaux, inscrire le nom et sa fonction :
Milieu scolaire
École
Niveau
Professeur
Le jeune est-il intéressé par l’école?
Le jeune a-t-il déjà doublé une année scolaire?
Est-ce que le jeune bénéficie de services spécialisés à l’école?
Si oui, expliquez :
Considération
Lequel ou lesquelles de nos programmes intéressent le plus le.la jeune :
Le.la jeune reçoit-il un service de la protection de la jeunesse (DPJ) (suivi dans la famille, famille d’accueil ou centre de réadaptation)?
Le.la jeune est-il intéressé par l’aide aux devoirs?
Le.la jeune est-il intéressé par l’exploration de métiers?
Le.la jeune est-il intéressé à participer à des groupes de discussion?
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